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入院が決まりましたら、各入院形態に従い、手続きを行っていただきます。入院形態によって多少手続きが異なりますが、担当の精神保健福祉士または事務職員が詳しく説明いたしますので、ご安心ください。

• 健康保険証
• 各種医療受給者証 （お持ちの方のみ）
• 限度額認定証 （お持ちの方のみ）
• 入院者、保護者 （保証人） の印鑑
• おくすり手帳（お持ちの方のみ）

任意入院の場合

（1）任意入院同意書
本人・保証人様・連帯保証人様の住所・氏名・電話番号・署名・捺印が必要です。

（2）行動制限に関する承諾書
保証人様の署名・捺印が必要です。

医療保護入院の場合

（1）保護者の方の同意書および誓約書
保護者様・連帯保証人様の住所・氏名・電話番号・署名・捺印が必要です。

※入院患者様が結婚されている場合は、配偶者が「保護者」、未成年者様の場合は両親が保護者となります。
それ以外の場合は、家庭裁判所において、保護者選任の手続きが必要です。
（必要書類は当院にあります）

（2）行動制限に関する承諾書
保護者の署名・捺印が必要です。

その他、必要に応じ、日用品預かりに関する契約書を交わします。

（下記のうち、一部のものは当院売店でも販売しております ）

• 洗面用具一式
• プラスチックのコップ1個
• 下着類　5セット程度

• パジャマ　3～4セット程度
• シャンプ−、リンス
• サンダル　1足

• 靴下　5セット程度
• 生活服　3～4組程度

※ご家族で準備できないものがある場合、当院でご用意できますのでご相談ください。
※当院指定のちり紙を購入しご使用ください（1個400円）

入院費は毎月11日に計算してご連絡しますので、25日までにお支払いください。
お支払い方法：現金またはクレジットカード
ロッカーの使用料、貴重品・財産管理料・当院に洗濯を依頼された場合の洗濯料などは、入院費とは別に料金がかかります。各料金表にてご確認いただけます。詳しくは、入院手続きの際にお問い合わせください。

洗濯代金表（税込）

100円	○ソックス　○タイツ　○パンスト　○手袋・軍手　○パンツ　○ショーツ　○マフラー　○腹巻　など
150円	○シャツ・肌着　○Tシャツ　○ベスト　○半ズボン　○パッチ　○ステテコ　○じゅばん　○スリップ　○ブラジャー　○生理帯　 ○毛糸パンツ　○エプロン　など
250円	○トレーニングウェア（上）　○トレーニングウェア（下）　○ムームー　○ブラウス　○ポロシャツ　○ズボン　○カッターシャツ　 ○スポーツシャツ　○カーデガン　○スカート　○セーター　など
300円	○はんてん　○ワンピース　○ハーフコート　○ジャンパー　○浴衣　など
450円	○オーバー　○背広（上下）　など

※上記に記載されていない洗濯物につきましては、洗濯内容の近い洗濯代金を請求させていただきます。
【当院へ洗濯依頼される方へのご注意】
洗濯の際、衣類の素材・染色等によっては色落ち・変色・縮み・型くずれなどが発生する場合があります。そのような場合、当院では責任を負いかねますので、高級な衣類や、色落ち・縮み・変形等しては困る衣類等は、院内への洗濯依頼をご遠慮くださいますよう、お願いいたします。

各種代金表（税込）

項目	単位	料金（円）
貴重品・財産管理料	日	210
ケースワーカー相談料 （年金申立書代筆料）	回	3,150
ロッカー使用料（衣類等）	日	100
日用品・年金管理料	日	100
日用品預り料（手荷物品預）	日	100
医療費支払い証明書	枚	3,150
家族相談料	回	5,250
医師面談料（保険関係等）	回	5,250～
証明書（医療費等）	枚	3,150
領収書再発行料	枚	1,050
代理申請（年金・委任払等）	枚	3,150

項目	単位	料金（円）
個室　一人部屋 新館	日	5,250
個室　一人部屋 本館	日	2,100
個室　二人部屋 本館	日	1,050
入院証明書（当院様式）	枚	3,150
入院証明書 上記以外	枚	5,250
診断書	枚	5,250
車代	往復	1,575～
リハビリパンツ（M-L / L-LL）	袋	4,360
オシメタオル	枚	70
紙オシメ	枚	410
パット（大）	枚	110
パット（小）	枚	100